הפרעות פונקציונליות במערכת העיכול (functional gastrointestinal disorders) שכיחות בילדים בכל הגילאים והן מהוות מגוון של הפרעות הנחשבות כקשורות למערכת העיכול, אך לא ניתן להסבירן על ידי הפרעות מבניות או ביוכימיות (Hyams et al., 2016; Benninga et al.,2016). לתסמינים הקשורים להפרעות פונקציונאליות במערכת העיכול קיימת השפעה משמעותית על התפקוד של המשפחה, איכות החיים של המטופל וניצול שירותי הבריאות והעלויות הנלוות. בילדים, הפרעות אלה מאובחנות על ידי קריטריונים המבוססים על הסימפטומים. הקריטריונים הראשונים נקבעו בשנת 1990, והיו יישימים בקרב מבוגרים בלבד. בשנת 1999, נוצרו קריטריונים חדשים רומא II עבור ילדים. הם עודכנו ב2006, ושוב לאחרונה ב2016, כאשר פורסמו הקריטריונים החדשים של רומא IV.
אבחון הפרעות פונקציונליות במערכת העיכול בילדים צעירים, שאינם יכולים לדווח על תסמינים במדויק, מבוסס בעיקר על דיווח ההורים והפרשנויות שלהם לתסמינים של הילד. זה מאתגר להגדיר קריטריונים עבור הפרעות פונקציונליות במערכת העיכול בקבוצת גיל זו. עבור האבחנות רגורגיטציה של תינוקות, תסמונת הריפלוקס של תינוקות ותסמונת הקאות, שונה נוסח הקריטריונים כדי לתת מענה לקושי בהערכת תסמינים מורכבים בילדים צעירים. מלבד שינויים טקסטואליים ושינויים קלים הנוגעים לקריטריוני זמן, האבחנות הנ"ל לא שונו באופן משמעותי.
עם זאת, עבור קוליק תינוקות, הקריטריונים עברו תיקונים גדולים. ננטש 'כלל השלשות' של Wessel et al (בכי יותר מ-3 שעות ביום, יותר מ-3 ימים בשבוע, יותר מ-3 שבועות ברציפות) כדרישה לאבחון. במקום להשתמש בגבולות השרירותיים הללו לכמות הבכי, הקריטריונים מתמקדים כעת בגורמים שהוכחו כגורמים למצוקה אצל ההורים, כלומר האופי הממושך, קושי בהרגעת התינוק והבכי שאינו מוסבר (ללא סיבה על פי ההורים). יתר על כן, נוספו קריטריונים אבחוניים ספציפיים יותר למטרות מחקר קליני.
תובנות חדשות על דפוס עשיית הצרכים של ילדים צעירים הובילו לשינויים בהגדרות של קריוטריונים ברומא 4. בהתבסס על מחקר סקר בקרב הורים לילדים צעירים בארה"ב, תדירות עשיית הצרכים הנדרשת לאבחון של שלשול תפקודי השתנתה מ-3 ל-4 הפרשות צואה ביממה. יתרה מכך,יציאה במהלך השינה הוסרה מקריטריונים אלה בגלל הספציפיות הנמוכה שלה. אבחנה נוספת שעברה שינויים היא דיסכזיה של תינוקות (infant dyschezia). בהתבסס על מחקר פרוספקטיבי עדכני שהראה שהפרעה זו יכולה להיות קיימת עד גיל 9 חודשים, מגבלת הגיל שונתה. יתרה מכך, ההתאמצות והבכי האופייניים להפרעה זו אינם נדרשים להיות קיימים לפני המעבר של הצואה, אלא יכולים להיות נוכחים ללא מעבר צואה.
עכשיו אחרי שהבנו שהקריטריונים משתנים כל כמה זמן ומתעדכנים, אצלול לנושא שמעניין את כלל ההורים הטריים - הגזים של התינוק - ״הקוליק״. מצב שבו קיים בכי, חוסר שקט מוגזם מסיבה שאינה ידועה. כדאי לדעת כי קוליק משפיע על 20% מהתינוקות, ומהווה אחת מהתופעות הנפוצות ביותר בקרב תינוקות קטנים בשלושת החודשים הראשונים לחיים. המצב חולף באופן ספונטני לאחר 4-3 חודשים מהלידה (Lucassen et al., 2001).
באופן מסורתי, היו מגדירים את הקוליק על ידי הקריטריונים של Wessel של בכי או חוסר שקט יותר משלוש שעות ביום במשך יותר משלושה ימים בשבוע. כאשר, כפי שציינתי קודם לכן, הקריטריונים החדשים של רומא IV מגדירים זאת כתקופות חוזרות וממושכות של בכי, חוסר שקט או עצבנות של התינוק, המוגדרים על ידי המטפלים (ההורים) ללא סיבה ברורה ולא ניתנים למניעה או פיתרון. את האבחנה ניתן לבצע לאחר שלילה של גורמים אורגניים אחרים.
תופעת הקוליק קשורה לדיכאון אימהי (Vik et al., 2009), והוא גם גורם שכיח להפסקת הנקה מוקדמת (פונקציה סביבתית ואמונות ומיתוסים סביב המאכלים שהאמא צורכת בתקופת ההנקה - שכביכול משפיעים על התנהלות התינוק) (Howard et al., 2006).
גורמים לקוליק
למרות שנים של מחקר, האטיולוגיה של קוליק נותרה חמקמקה וישנן תיאוריות רבות סביב הנושא ללא סיבה אחת ברורה. האם קוליק מייצג למעשה את הספקטרום החמור ביותר של המצוקה הרגילה של התינוקות, או שהוא ביטוי של הפרעות בסיסיות במערכת העיכול, הנוירולוגיות או הפסיכו-סוציאליות של התינוק? ייתכן, כי ניתן להתייחס בצורה הטובה ביותר לקוליק של תינוקות כהחמרה של התנהגות נורמלית של תינוקות יחד עם התערבות של גורמים פיזיולוגיים ופסיכו-סוציאליים.
קוליק צריך להיות מאובחן רק לאחר שלילת גורמים אורגניים, בדרך כלל מופיעים יחד עם תסמינים נוספים שניתן לאבחן קלינית (פתירים), כאשר אלה מתרחשים בפחות מ-10% מהתינוקות המציגים בכי.
סיבות לבכי של תינוק המערבות גורמים אורגניים:
תסמינים וסימפטומיים | אבחנה מבדלת |
הקאות בקשת (הקאות מרובות), קשיים בהאכלה, שלשולים המכילים ריר או דם, קושי בעליה במשקל, אקזמה נרחבת, היסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה של אלרגיה לחלבון הפרה | אלרגיה לחלבון הפרה |
הקאות תכופות משמעותיות - מעל 5 הקאות במהלך היממה, פליטות משולבות דם טרי, קשיים בהאכלה, קושי בעלייה במשקל | GERD מחלת הריפלוקס |
שלושלים מסיביים, מימיים מאוד, כיבים באזור הפרינאום, אדמומיות ניכרת | חוסר סבילות ללקטוז - העמסת לקטוז |
הקאות, במישוש ניתן לאתר בקע | בקע מפשעי |
התחלה פתאומית של הקאות, חיוורון, רגזנות, בטן תפוחה, דימום רקטלי | התפשלות המעי |
חום, חוסר תגובתיות של התינוק, חוסר תאבון (לא מוכן לקחת בקבוק או לינוק), חוסר עליה במשקל | זיהום: דלקת בדרכי השתן, דלקת קרום המוח, דלקת אוזניים |
מדדי היקף ראש גבוהים, הקאות, שינויים במצב ההכרה | הידרוצפלוס |
שיערה שהסתובבה סביב הבהונות / אצבעות או איברים (פין) | תסמונת תסביב השערה |
חוסר שקט קיצוני, סיפור של חדירת חפץ לעין | חפץ זר בעין |
האם מדובר בהפרעה במערכת העיכול?
המילה 'קוליק' מרמזת על מקור שהוא בבטן. ההשערות של חוקרים רבים שלא הגיעו לידי הוכחה בפועל היו מגנגנונים הקשורים להגברה של נוכחות אוויר חופשי במעיים (גזים), שינויים בתנועתיות מערכת העיכול.המחקרים בשנים האחרונות מתמקדות בסיבה שכן הראתה תובנות בעקבות המחקר - שינויים במיקרוביום של תינוקות עם קוליק בהשוואה לאלה שאינם סובלים מהתופעה.
רוב המחקרים מצאו שאורגניזמים גראם שליליים, כמו מינים שונים של Escherichia, מופיעים בתדירות גבוהה יותר בתינוקות עם קוליק מאשר בתינוקות שאינם סובלים מקוליק. מחקרים אחרים מצאו פחות מיני לקטובצילוס באלה עם קוליק. בנוסף, מספר מחקרים עלו על הממצא כי לתינוקות עם קוליק יש סמנים דלקתיים מוגברים במעיים ובאופן סיסטמי בהשוואה לאלו ללא קוליק.
ריפלוקס (Gastro-oesophageal reflux)
רבים מאמינים כי לריפלוקס יש תפקיד בקרב תינוקות שאינם רגועים, אולם תרופות נגד ריפלוקס אינן יעילות בהפחתת תדירות הבכי. במקרים בהם התינוק מתחת לגיל שלוש, אין לו הקאות תכופות, המטמזיס ועלייה נמוכה במשקל - הרי שהסיכוי שמדובר במחלת הריפלוקס הוא נמוך מאוד, ואינה מהווה את הסיבה להופעת הבכי.
אלרגיה לחלבון חלב פרה
אלרגיה לחלבון חלב פרה אכו יכולה להיות סיבה לעצבנות ואי נוחות של התינוק. אך מהווה כנראה הסבר לפחות מ-5% ממקרי הקוליק. כאשר בוחנים את הסוגיה, השיקולים שיפעיל רופא הילדים / גסטרו / ארלגולוג הם האם קיים קשי בהאכלת התינוק בכל זמן במהלך היממה, אי שגשוג, הקאות משמעותיות (בייחוד לאחר האכלה, בקשת, קורה הרבה אחרי התמ״ל, מה שמגביר חשד לאלרגיה), שלשולים עם ריר או דם, אקזמה נרחבת והיסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה של אטופיה. ניתן לאשר את האבחנה אם התסמינים חולפים לאחר אילמינציה של מזון חלבי מהתזונה של אמהות מניקות או שימוש בפורמולה היפואלרגנית (בדרך כלל לתקופת ניסיון של שבועיים).
אי סבילות ללקטוז
עדויות לתפקיד של אי סבילות ללקטוז או עומס יתר של לקטוז מעורבות ואינן חד משמעיות מבחינת תפקידן בקוליק. אי סבילות ללקטוז עשויה להיות משנית לפתולוגיה בסיסית כגון אלרגיה לחלבון חלב פרה או גסטרואנטריטיס. עומס לקטוז יכול להיווצר בדרך כלל בקרב נוזלים, אשר יונקים בתכיפות גבוהה, ולכן מקבלים כמויות חלב קדמיות גבוהות העשירות בלקטוז. הנקה מאותו השד לעיתים קרובות, פותרת בדרך כלל את הסוגיה. הסימנים שיחשידו את ההורים כי קיימת אי סבילות ללקטוז או עומס יתר בקרב יונקים: שלשול מימי, יציאה קצפית, כיב פריאנלי (דימום ביציאה עקב חומציות גבוהה של היציאות ופציעה של הרקמה באזור).
סיבות נוירולוגיות או פסיכו-סוציאליות אפשריות
הראיות לבסיס נוירולוגי לקוליק מוגבלות, אם כי מחקרים עדכניים העלו כי קוליק עשוי להיות קשור הן למיגרנה בילדות בשלב מאוחר יותר בחיים והן למיגרנות אצל האם (Gelfand et al. 2015, Romanello et al., 2013). גורמים פסיכו-סוציאליים כגון מזג התינוק, אינטראקציות בין אם לתינוק, חרדה אימהית ודיכאון עשויים להיות גורמים תורמים לקוליק. עישון אימהי עשוי להיות גורם סיכון גם כן.
אפשרויות טיפול ומתן מענה למצב
על אף המחקרים הרבים בתחום, אפשרויות הטיפול מוגבולות. בטבלה אסכם את האופציות הקיימות היום ואת התמיכה המחקרית בהן:
ההתערבות | מידת ההשפעה על הקוליק |
שימוש בפרוביוטיקה המכילה חיידקים מסוג - Lactobacillus reuteri DSM17938 | אפקטיבי עבור תינוקות יונקיים באופן בלעדי |
פורמולה מפורקת בקרב תינוקות המקבלים תמ״ל כהזנה בלעדית / חלקית, תזונה שאינה כוללת מוצרי חלב בקרב אימהות מניקקות (במידה והתינוק אלרגי לחלבון פרה), הפחתה של גירויים, שיפור בתגובתיות המטפלים (ההורים) לבכי של הילד, הדרכה הורית, דיקור | יכול להיות כי קיימת השפעה מטיבה |
Simethicone, מניפולציות בעמוד השדרה, לקטאז, שימוש בתמ״ל צימחי, שימוש בתמ״ל מועשר בסיבים, נשיאה על הידיים, נדנדות, ויברציה בעריסה | לא נמצא כמועיל |
Dicyclomine, cimetropium, תערובת צמחית, עיטוף | ייתכן ויש השפעה מטיבה - אך יכול לגרום לנזק אפשרי |
מתן סוכרוז (מי סוכר) | אפקטיבי אבל ההשפעה קצרת טווח |
טיפולים תרופתיים
תרופות אנטיכולינרגיות, כגון דיציקלומין וצימטרופיום, מפחיתות בכי, אך יש להן השפעות שליליות שעלולות להיות מסוכנות, כולל ישנוניות, דום נשימה ותרדמת. הן אינן מומלצות לתינוקות מתחת לגיל שישה חודשים. למרות השימוש הנרחב שלו בקוליק, סימטיקון (רכיב פעיל הקיים במספר תרופות, כמו סימיקול), חומר אנטי-קצף להפחתת גזים תוך-לומינליים, אינו יעיל (Hall et al., 2012, Cohen-Silver et al., 2009, Garrison et al., 2000, Lucassen et al., 1998, Metcalf et al., 1994). מעכבי משאבת פרוטון אינם יעילים גם כן. בהתחשב שקיים בידינו מידע לא מועט על תופעות לוואי אפשרויות כתוצאה משימוש בהן, הכוללות סיכון מוגבר לזיהומים, אין להשתמש בהן באופן שגרתי לניהול קוליק. עד היום לא היו מחקרים שחקרו את ההשפעה של gripe water על קוליק.
טיפולים לא-תרופתיים / אלטרנטיביים
טיפולים ״טבעיים״ נוסו רבות, אך לא קיימים מחקרים איכותיים מספיק בנושא, ואלה שקיימים חושפים עדויות מעטות של יעילות בשטח.
שימוש בפרוביוטיקה
נמצא כי שימוש בפרוביוטיקה שהכילה חיידקים מהסוג Lactobacillus reuteri DSM17938 הראתה תועלת בהפחתת בכי של תינוקות בארבעה ניסויים, אך, מחקר שכלל אוכלוסייה רחבה יותר של תינוקות יונקים וכאלה הניזונים מפורמולה הגיע למסקנה, שאין יעילות לתכשיר בהפחתת הקוליק בקרב התינוקות (Sung et al., 2014).
בתגובה לתוצאות הסותרות, מטה-אנליזה שבוצעה למספר מחקרים, שבה נכללו נתונים גולמיים מארבעה מהניסויים הכפול-סמיות האיכותיים יותר שנעשו בשימוש בפרוביוטיקה בתינוקות, כללו 345 תינוקות עם קוליק (174 פרוביוטיקה, 171 פלצבו) (Sung et al., 2018). נמצא כי הייתה הפחתה בבכי היומי בקבוצת הפרוביוטיקה ב-25 דקות פחות מאשר בקבוצת הפלצבו (יחסית למצב ללא טיפול), כאשר האפקט נצפה יותר בקרב תינוקות יונקים בהשוואה לתינוקות שההזנה הייתה בתמ״ל.
מבחינת טיפולים אחרים שיכולים לסייע, נמצא כי שימוש בפורמולות היפואלרגניות בקרב תינוקות שניזונים מתמ״ל או הוצאת מזונות חלביים מהתזונה של האמא המניקה בקרב יונקים - יעילים יחסית. עם זאת, לא כל התינוקות הסובלים מקוליק מגיבים לדיאטה השוללת מוצרי חלב, קיימות מגבלות מתודולוגיות במחקרים שבדקו זאת. חשוב לזכור, כי גישות אלו יהיו יעילות בהגבלה רק עבור תינוקות שבבסיס קיימת אצלהם אלרגיה לחלבון פרה.
דיקור סיני הוצע כיעיל בשני מחקרים, אולם היו מגבלות מתודולוגיות בשניהם (Landgren et al., 2010, Reinthal, et al., 2008). תערובות צמחים הניתנות לתינוקות עם קוליק עשויות להיות יעילות, אולם לצריכה של כמויות גדולות של תה צמחים יש פוטנציאל להפחית את צריכת החלב ולהעמיד תינוקות בסיכון לחסרים תזונתיים, כמו גם המינונים של הצמחים יכולים להשפיע באופן שונה, ולא מומלצים לצריכה על ידי משרד הבריאות. עיטוף של התינוק עשוי להיות יעיל, אולם קיים חשש שעיטוף עלול להגביר את הסיכון לדיספלזיה בירך.
סוכרוז יעיל בהפחתת בכי אך השפעותיו קצרות מועד. השימוש בפורמולות על בסיס צמחי (סויה) או פורמולות מועשרות בסיבים, ומניפולציה בעמוד השדרה הוכחו כולם כלא יעילים עבור קוליק.
ביבליוגרפיה:
Benninga MA, Faure C, Hyman PE, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2016;150(6):1443–1455.e2.
Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Functional disorders: children and Adolescents. Gastroenterology. 2016;150(6):1456–1468.
Koppen, I.J.N., et al.(2017). The pediatric Rome IV criteria: what’s new? Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 11(3). https://doi.org/10.1080/17474124.2017.1282820
Lucassen, P.L. et al. (2001). Systematic review of the occurrence of infantile colic in the community. Arch Dis Child, 84:398-403.
Vik T., et al.(2009). Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr, 98:1344-8.
Romanello, S., et al. (2013). Association between childhood migraine and history of infantile colic. JAMA 309, 1607-1612. 10.1001/jama.2013.747ֿ
Gelfand, A.A., et al.(2015). The relationship between migraine and infant colic: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia, 35, 63-72. 10.1177/0333102414534326
Hall, B. et al.(2012). Infantile colic: a systematic review of medical and conventional therapies. J Paediatr Child Health, 48:128-37. 10.1111/j.1440-1754.2011.02061.x
Cohen-Silver, J., et al.(2009). Management of infantile colic: a review. Clin Pediatr (Phila), 48:14-7. 10.1177/0009922808323116
Garrison M.M., Christakis D.A.(2000). A systematic review of treatments for infant colic. Pediatrics , 106:184-90.
Lucassen, P.L., et al.(1998). Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ , 316:1563-9. 10.1136/bmj.316.7144.1563
Metcalf, T.J., et al.(1994). Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics 1994;94:29-34.
Sung, V., et al. (2014). Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ , 348:g2107. 10.1136/bmj.g2107
Sung, V., et al. (2018). Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics ,141:e20171811. 10.1542/peds.2017-1811
Landgren, K., et al.(2010). Acupuncture reduces crying in infants with infantile colic: a randomised, controlled, blind clinical study. Acupunct Med, 28:174-9. 10.1136/aim.2010.002394
Reinthal, M. et al. (2008). Effects of minimal acupuncture in children with infantile colic - a prospective, quasi-randomised single blind controlled trial. Acupunct Med , 26:171-82. 10.1136/aim.26.3.171
למה עיטוף יכול לגרום לנזק ?
מה לגבי ליקצ'יק? לאיזו קטגוריה הוא משתייך והאם הוא מועיל?